Barna og fjölskylduljósmyndir

Nafn skjólstæðings:

Netfang:

Símanúmer

Heimilisfang:

Kennitala skjólstæðings:

Póstnúmer:

Staður:

New Field:

Forsjáraðili 1

Kennitala forsjáraðilia

Símanúmer forsjáraðila:

Forsjáraðili 2:

Símanúmer FA2

Tilbísandi Læknir / aðili

Heimilislæknir / Heilsugæslustöð:

Eðli frávika:

Hefur skjólstæðingur verið greindur með eftirfarandi / leikur grunur á (merktu við allt sem við á):

Er málþroskagreining til staðar?

Já

Nei

Ekki vitað

Ef á, hvar, hvenær og af hverjum var greiningin framkvæmd

Er framburðargreining til staðar?

Já

Nei

Ekki vitað

Ef já, hvar, hvenær, og af hverjum var greiningin framkvæmd?

Hefur skjólstæðingur verið áður í talþjálfun?

Já

Nei

Ekki vitað

Ef já, hvar, hvenær, og í hversu marga tíma og af hverjum var hún framkvæmd?

Hefur skjólstæðingur farið í heyrnarmælingu?

Já

Nei

Ekki vitað

Ef já, hvenær var

Ef skjólstæðingur talar að staðaldri annað/önnur tungumál en íslensku, hvaða tungumál eru það?

New Field:

Nafn þess sem skráir skjólstæðing á biðlista:

Dagsetning skráningar

Viðhengi (t.d. skýrsla ef hún er til)